Embora os efeitos das discrepâncias no comprimento dos membros (LLDs) sejam amplos, as opções de manejo biomecânico para essa condição também são vastas. Diante disso, os membros do painel explicam suas experiências com a avaliação ideal de LLD e quais componentes de órteses e elevadores eles utilizam para tratar essa condição.

 

Q:

Qual você acha que é a abordagem mais eficaz e confiável para avaliar uma disparidade de comprimento de membro (LLD) em sua experiência?

A:

Em sua prática inicial, Joseph D'Amico, DPM usou testes clínicos e radiográficos para determinar a existência de LLD. Os níveis da espinha ilíaca anterior e posterior, obliquidade da borda pélvica, assimetria das dobras cutâneas, assimetria da posição de apoio do calcâneo e amplitudes de movimento, espinha ilíaca ântero-superior (EIAS) ou umbigo para medições do maléolo medial e radiografias em pé foram todos medidos e/ou avaliados.

 

“Isso vem com a experiência.” “Descobri que nenhum desses métodos testou a simetria da função”, diz o Dr. D'Amico. “Como a análise observacional da marcha provou ser uma indicação ruim da função do pé e dos membros, comecei a usar a análise da marcha assistida por computador para examinar a assimetria dos membros.” 1,2

 

O Dr. D'Amico considera a comparação de parâmetros temporais, pressões plantares e trajetórias do centro de força os marcadores mais importantes e confiáveis. Para esses testes, ele diz preferir a análise da marcha assistida por computador porque outras abordagens de diagnóstico não podem avaliar as forças que ocorrem sob o pé e dentro do sapato. De acordo com o Dr. D'Amico, os dados do estudo da marcha assistida por computador ajudam os médicos a fazer uma avaliação mais precisa se o indivíduo está trabalhando simetricamente.

 

O Dr. D'Amico explica: “Como os pneus de um carro, a ideia é ter as duas rodas precisamente alinhadas e girando no mesmo ritmo pelo mesmo tempo, gerando a mesma pressão”.

 

De acordo com Stanley Beekman, DPM, é necessário um exame mais completo do que simplesmente medir o comprimento dos membros.

 

“O comprimento de uma perna comparado a outro é inútil, a menos que seja comparado ao resto do corpo”, diz o Dr. Beekman.

 

Por exemplo, se a perna longa de um paciente for compensada pela disfunção do inominado posterior da articulação iliossacral, não há deficiência funcional. O Dr. Beekman sugere avaliar as espinhas ilíacas ântero-superiores ao solo em posições neutras e relaxadas, bem como as espinhas ilíacas póstero-superiores ao solo em posições neutras e relaxadas, dorsiflexão do tornozelo e marcha.

 

“Coloco automaticamente a disparidade no comprimento das pernas em meu diagnóstico diferencial se o paciente tiver queixas unilaterais nos pés ou nas pernas”, diz R. Daryl Phillips, DPM.

 

Dr. Phillips, por outro lado, enfatiza a necessidade de uma história completa. Ele pergunta sobre a história de dor nas costas, exaustão muscular, dor na articulação sacroilíaca e se os sintomas pioram ao ficar de pé ou andar em pacientes que ele suspeita de ter LLD. Se o paciente responder sim, os podólogos devem procurar uma disparidade funcional ou anatômica no comprimento da perna, de acordo com o Dr. Phillips.

 

Devido às dificuldades em identificar adequadamente os pontos de referência necessários, o Dr. Phillips não usa mais uma fita métrica para determinar o comprimento dos segmentos individuais dos membros. Em vez disso, ele faz uma avaliação sem sustentação de peso com o paciente em decúbito dorsal, então coloca o tronco e as pernas de forma que uma linha reta possa ser traçada do nariz através do manúbrio do esterno até a sínfise púbica, bem como um ponto onde a joelhos ou maléolos se tocam.

 

“Então, com força igual em ambas as pernas, verifico se a parte inferior dos calcanhares está no mesmo nível distal ou se um está mais distal do que o outro”, explica o Dr. Phillips. “Embora esta não seja uma medida exata, ela mostra uma diferença de potencial.”

 

Em seguida, o Dr. Phillips pede ao paciente que fique de pé confortavelmente e examina a altura do arco, a proeminência medial do navicular e do maléolo medial e/ou a eversão do calcâneo quanto à assimetria. A assimetria na tensão do espaço poplíteo, que indica se um joelho está mais flexionado que o outro, também é algo que ele busca. Finalmente, ele examina a altura da borda pélvica em busca de igualdade. O Dr. Phillips pode conduzir um estudo radiográfico da discrepância no comprimento da perna com o paciente em pé para identificar os parâmetros anatômicos específicos se o exame físico revelar uma diferença no comprimento da perna.

 

Q:

Quais variáveis ​​você considera ao decidir se deve ou não tratar um LLD?

A:

De acordo com alguns estudos, mais de 90% da população tem algum grau de assimetria nos membros, diz o Dr. D'Amico, que acrescenta que o intervalo médio é inferior a meia polegada (1.1 cm) e que a maioria das pessoas pode corrigi-lo facilmente .

3-5 Sintomas assimétricos recorrentes, principalmente os que acometem a região lombar, podem ser uma preocupação do paciente em casos de LLD maior, segundo Dr. D'Amico.

 

“Isso não sugere que disparidades de menos de meia polegada não resultem em forças e sintomatologia assimétricas”, explica o Dr. D'Amico, “uma vez que, idealmente, todos os modelos mecânicos funcionam com mais eficiência e usam a menor quantidade de energia quando operando simetricamente”.

 

Ele continua afirmando que mesmo pequenas diferenças de um oitavo de polegada podem piorar, manter ou desencadear a patologia existente, particularmente em ambientes estressantes como os encontrados em esportes de movimento repetitivo como corrida. No geral, o Dr. D'Amico acredita que as pressões exercidas sobre o sistema músculo-esquelético e sua resposta indicarão se a patologia requer cuidados ou não.

 

“Como a função simétrica é o estado ideal, a função assimétrica exige estudo, especialmente em indivíduos ativos”, diz o Dr. D'Amico.

 

Os sintomas assimétricos e a assimetria associada, de acordo com o Dr. Beekman, são as variáveis ​​determinantes mais essenciais para a terapia de um LLD.

 

“Se um paciente tem síndrome cubóide, tendinite peroneal, entorses crônicas de tornozelo, tendinite de Aquiles, síndrome da banda iliotibial ou bursite trocantérica, e eu identifico uma deficiência estrutural ou funcional desse lado, abordar a assimetria faria parte do tratamento,” explica o Dr. Beekman. “No entanto, se um equino se desenvolve como resultado de uma perna funcionalmente curta, pode ocorrer uma compensação que imita os sintomas pronatórios da perna longa”.

 

O Dr. Phillips acredita que a dor nas costas que piora ao ficar em pé ou caminhar deve ser tratada com terapia podológica.

 

“Nunca digo aos pacientes que posso curar suas dores nas costas; em vez disso, digo a eles que posso ajudar”, explica o Dr. Phillips.

 

Ele prossegue argumentando que determinar a causa fundamental do problema é crítico antes de decidir como ou se deve curá-lo. No entanto, se houver sintomas, o Dr. Phillips informa que o tratamento geralmente é necessário. Se um paciente adulto não apresenta sintomas nas costas, pernas ou pés, ele geralmente não procura terapia, mas o Dr. Phillips acredita que esta é uma ocorrência incomum.

 

Q:

Qual é a sua justificativa e metodologia para lidar com LLD? Como você usaria essa lógica para prescrever e fazer órteses para esses pacientes?

A:

De acordo com o Dr. D'Amico, seu principal objetivo é realinhar os componentes ósseos e dos tecidos moles do pé e do tornozelo, combinando a prescrição de órteses de pé sob medida com alongamento da musculatura tensa e fortalecimento da musculatura fraca. Isso é especialmente verdadeiro em casos de disparidade funcional, que é resolvida quando o realinhamento e a melhoria da função são alcançados.

 

Quando o Dr. D'Amico percebe a assimetria, ele inicia a terapia de levantamento no sapato adicionando um salto de feltro de um quarto de polegada ao membro mais curto e testando novamente o paciente. Se a simetria não for alcançada, ele acrescenta mais um oitavo de polegada antes de testar novamente, até um levantamento de cinco oitavos de polegada ou um salto de meia polegada com uma palmilha completa de um oitavo de polegada. O Dr. D'Amico avalia o paciente três meses após a obtenção da simetria. Ele afirma que, na maioria das vezes, o elevador pode ser removido ou reduzido de tamanho.

 

“Os levantamentos não são eternos”, diz o Dr. D'Amico, “já que o corpo tende a integrar a mecânica que o levantamento induz e se esforça para recriar o efeito por conta própria sempre que possível”.

 

O Dr. Beekman destaca a necessidade de determinar o tratamento com base na história do paciente e na avaliação da marcha, incluindo quando encaminhar a um osteopata, quiroprático ou fisioterapeuta. Se nenhum dos especialistas acima mencionados estiver acessível, um levantamento no lado com a espinha ilíaca póstero-superior baixa pode ser considerado. No entanto, se a assimetria for causada por uma restrição da coluna vertebral (como visto por uma assimetria do nível da cabeça durante a locomoção), o levantamento agravará o problema, de acordo com o Dr. Beekman. Segundo o Dr. Beekman, se as queixas do paciente tiverem um componente pronatório, o elevador pode ser incluído nas órteses.

 

O Dr. Beekman prescreve órteses se ambas as espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores estiverem niveladas e se tornarem desniveladas quando o paciente estiver na posição relaxada do calcâneo. Ao dispensar os aparelhos, ele garante que a pelve do paciente esteja nivelada (ou pelo menos melhorada) ao se apoiar sobre eles.

 

O Dr. Beekman continua: “Se as espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores estiverem altas no mesmo lado com o paciente em posição neutra de calcâneo, há um problema estrutural de comprimento da perna que um elevador pode resolver”. De acordo com o Dr. Beekman, a pronação é uma compensação se as duas espinhas ilíacas estiverem niveladas por uma postura relaxada do calcâneo. Órteses sem um elevador adequado, de acordo com o Dr. Beekman, resultarão em patologia proximal neste caso.

 

O Dr. Beekman afirma que o paciente tem disfunção iliosacral primária se as espinhas ilíacas ântero-superiores e póstero-superiores estiverem elevadas em lados opostos. Uma subluxação lateral do tálus é indicada pelo desconforto do seio do tarso no lado da espinha ilíaca póstero-superior baixa.

 

Dr. Beekman explica: "Existe um ponto de acupuntura chamado GB 40." “Eu uso uma injeção no seio do tarso e torço a agulha duas vezes para resolver isso.” Isso frequentemente corrige o inominado posterior desse lado.”

 

Ele reconhece que exercícios de equilíbrio musculotendinoso ou encaminhamento a um osteopata, quiroprático ou fisioterapeuta podem ser benéficos.

 

O Dr. Beekman utiliza levantamentos de calcanhar e sola que não são altos o suficiente para produzir uma curva secundária da coluna vertebral ou rotação transversal pélvica. Ele afirma que uma elevação do calcanhar dentro do sapato pode variar de um quarto a meia polegada. Se isso não aliviar os sintomas, o Dr. Beekman recomenda que um sapateiro adicione uma elevação do calcanhar ao exterior dos sapatos e uma elevação da sola inversamente proporcional à quantidade de equino que o paciente possui.

 

O estudo radiológico em pé, de acordo com o Dr. Phillips, pode revelar o comprimento exato das pernas, bem como muito sobre a função. Ele aponta que uma discrepância funcional no comprimento da perna pode ser causada por assimetrias nos ângulos do quadril e da perna no plano coronal. Se o LLD for apenas funcional, trata exclusivamente da função. O Dr. Phillips pode, no entanto, fornecer elevação adicional sob o lado curto se estiver anatomicamente correto.

 

Quando a perna pequena tem menos dorsiflexão da articulação do tornozelo do que a perna longa, ele usa uma elevação do calcanhar. Se ambos os lados da articulação do tornozelo tiverem dorsiflexão igual, o Dr. Phillips pode utilizar um elevador que percorre toda a extensão do sapato.

 

“É sempre uma questão de saber se devo utilizar o elevador na parte interna ou externa do sapato”, acrescenta o Dr. Phillips. “Um quarto a meia polegada de elevação do calcanhar normalmente pode ser acomodado no sapato, dependendo da profundidade do sapato. Mais de meia polegada geralmente indica que o sapato precisa ser alterado.”

 

Dr. Phillips diz que se a diferença for menor que meia polegada e houver pouca pronação em qualquer um dos pés, ele pode apenas usar um elevador no lado curto. Quando os pacientes compensam o LLD pronando o pé na perna longa mais do que na perna curta, ele descobre que o excesso de pronação no lado longo não se autocorrige com frequência ao elevar a perna curta.

 

“A maioria dessas pessoas necessita de terapia ortopédica extra”, diz o Dr. Phillips. “Na maioria das vezes, apenas adiciono o elevador à órtese”, diz o médico, “para que o paciente não precise colocar elevadores em todos os sapatos”.

 

O Dr. Beekman trabalhou anteriormente no Ohio College of Podiatric Medicine como Professor Assistente de Podopediatria e Medicina Esportiva (agora Kent State University College of Podiatric Medicine). Tanto em ortopedia podológica quanto em cirurgia podológica, ele foi certificado pelo conselho. Dr. Beekman não está mais praticando medicina.

 

O Dr. Phillips é o Diretor da Residência em Medicina e Cirurgia Podiátrica no Orlando Veterans Affairs Medical Center em Orlando, Flórida. Ele possui diplomas do American Board of Foot & Ankle Surgery e do American Board of Podiatric Medicine. Dr. Phillips é um voluntário clínico Professor de Medicina Podiatric na University of Central Florida's College of Medicine. Ele também é membro da Sociedade Americana de Biomecânica.

 

O Dr. D'Amico é professor e ex-presidente da Divisão de Ortopedia do New York College of Podiatric Medicine. Ele é membro do American College of Foot and Ankle Orthopaedics e membro da American Academy of Podiatric Sports Medicine. Ele é diplomado pelo American Board of Podiatric Medicine, membro do American College of Foot and Ankle Orthopaedics e membro do American College of Foot and Ankle Orthopaedics. O Dr. D'Amico é um médico particular baseado na cidade de Nova York.

 

1. Objetivos da avaliação CA Oatis Gait. Gait Analysis, editado por RL Craik e CA Oatis. Mosby, St. Louis, 1995:328.

 

2. Cavanaugh, P. A interface sapato-solo da corrida. Symposium on the Foot and Leg in Running Sports, editado por RP Mack. Mosby, St. Louis, 1982:30-44.

 

3. Discrepância no comprimento dos membros: uma investigação eletrodinográfica. D'Amico JC, Dinowitz H, Polchanianoff M. 1985;75(12):639-643 em J Am Podiatr Med Assoc.

 

Chaves para reconhecer e tratar a disparidade no comprimento dos membros, D'Amico JC. Podologia Hoje, vol. 27, não. 5, pp. 66-75, 2014.

 

Discrepância no comprimento dos membros: diagnóstico, importância clínica e manejo, Blustien SM, D'Amico JC. 1985;75(4):200-206 em J Am Podiatr Med Assoc.