O que é uma vida útil razoável para órteses e próteses?

Em resposta à regra proposta sobre o uso de próteses ortopédicas e outros equipamentos médicos por usuários do Medicare, a OP Alliance emitiu as seguintes observações. Este folheto discute os benefícios pagos no plano Medicare original, bem como o que pode ser necessário para pagar por eles. Se você se tornar um beneficiário do Medicare, o Medicare não presume automaticamente que os custos de um dispositivo ortopédico, como uma prótese de quadril ou joelho, serão reembolsados. Quando um equipamento mais apropriado e adequado está disponível e é aceitável para tratar a doença de um indivíduo, os pacientes do Medicare usam dispositivos baratos e indiscutivelmente impróprios.

Na falta de instruções do programa, a transportadora pode estimar a vida útil adequada do equipamento, que pode ser inferior a 5 anos em algumas situações. De acordo com as recomendações da OP Alliance para o uso de próteses ortopédicas e dispositivos médicos nos planos Medicare, uma instrução de programa e um dispositivo de prótese ortopédica ou outro dispositivo médico não pode durar mais de 10 anos, mas apenas até 5.5 anos ou menos. Exceto quando uma transportadora especifica uma vida útil inferior a 20 anos e/ou não superior a cinco anos, a vida útil razoável deste equipamento.

Os DME-MACs podem especificar um RUL para uma prótese ortopédica se não houver instrução de programa, embora isso possa levar mais de cinco anos em algumas circunstâncias. De acordo com as recomendações da OP Alliance, o DPL para as instruções do programa direto do Medicare para órteses é definido em 5 anos para órteses e 10 anos ou menos para próteses.

 

Uma órtese de joelho é considerada clinicamente necessária se for pré-fabricada, e é considerada clinicamente necessária por pelo menos 10 anos se for criada sob medida. Se uma ortoscopia de joelho for tendenciosa, é considerada clinicamente necessária por pelo menos 5 anos e até 20 anos, mas se for feita sob medida, é considerada clinicamente necessária, então é considerada materialmente necessária, mas ao contrário de uma prótese ortopédica, não é considerado mórbido ou fisiológico. No caso de uma órtese de joelho pré-fabricada, a órtese pode ser construída em um número restrito de maneiras e ainda ser considerada mecanicamente necessária.

 

Se você tiver um plano Medicare Advantage e precisar de equipamento médico durável, entre em contato com seu plano para determinar se ele é coberto pelo Medicare e quanto você pode pagar. O Medicare pagará pelos reparos e peças de reposição se você tiver equipamento médico de longa duração ou outro equipamento coberto pelo Medicare. Reparos em equipamentos medicamente adequados de propriedade do seu cliente podem ser reembolsados ​​após um tempo razoável de uso.

 

O fornecedor pode ser obrigado a continuar fornecendo o dispositivo em algumas situações, mas apenas se for clinicamente necessário. Se um fornecedor contratado fornecer um receptor transferindo para outro contrato com equipamento de aluguel coberto pela DME, o pagamento deve ser feito na conclusão da vigência do contrato e no máximo 36 meses a partir da data de aposentadoria do destinatário. Nesta circunstância, um vovô fornecedor de oxigênio e equipamentos de oxigênio é obrigado a continuar entregando esses itens até o final de seu contrato de locação, e depois disso, o fornecedor pode continuar a fornecê-lo enquanto for clinicamente necessário, mas não por pelo menos 24 meses após a data da aposentadoria.

 

O dispositivo PAP pode ser substituído no final do seu período de aluguer em algumas situações, mas apenas se for clinicamente necessário e cumprir as mesmas condições do dispositivo de substituição.

 

Se um provedor deseja enviar um item de subsídio de órteses que deve ser usado durante a vigência do aluguel, como uma cinta ou outro item de necessidade médica, ele pode ser solicitado a validar a necessidade médica desse item como um item de substituição. Um novo arranjo médico é necessário para atender às necessidades médicas se a órtese for substituída antes da duração do uso pretendido do Medicare.

 

Se você for o proprietário do produto, o Medicare cobrirá o custo da manutenção de rotina e do serviço conforme necessário. Se o equipamento for clinicamente necessário, certifique-se de que ele seja mantido regularmente e, se necessário, disponibilize-o para manutenção do Medicare pelo menos uma vez por ano durante o período de locação.

 

A menos que outros fundamentos médicos precisem de substituição, a certificação da Ocularista da necessidade de uma prótese de substituição é comprovação suficiente para sua reclamação. Se a saúde do destinatário tiver melhorado e o dispositivo ou serviço não for mais necessário, a interrupção poderá ser suspensa. Se o item for extraviado ou quebrado além do reparo, ele pode não ser mais considerado clinicamente necessário.

 

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